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知っておきたい、いざというときの国の制度【高額療養費編】

2018/05/09

こんにちは!田中です。

ゴールデンウィークが終わり、日常が戻ってきましたね。
ぜひ、通勤のお供に、あるいはホッと一息つくときに、
このブログを読んでいただけたら嬉しいです。

さて、「知っておきたい、いざというときの国の制度」
2回目は、高額療養費制度についてお伝えします。

高額療養費制度とは、高い医療費を払ったときに払い戻しを受けられる制度です。
詳しくみていきましょう。

■ どんな制度?

同じ月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、
一定の金額を超えた分が、あとで払い戻される制度です。
この一定の金額のことを「自己負担限度額」といいます。

■ 自己負担限度額はいくら?

自己負担限度額は、年齢や所得状況などによって変わってきます。
現在、70歳未満の方は5つ、70歳以上の方は3つに区分されています。

キャプチャ
※画像はクリックすると大きくなります。

仮に、100万円の医療費を自己負担したとしましょう。
70歳未満の平均的な世帯と考えられる「区分ウ」で計算してみますね。

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

87,430円が自己負担限度額、
つまり、自分で負担する金額の上限です。
これを超えた分が払い戻されるわけです。

100万円の負担が9万円弱に!
この制度を知っていると知らないとでは大違いですね。

■ 制度を上手に活用するために

制度を上手に活用するポイントがいくつかあるので、ご紹介します。

1)限度額適用認定証

あとから払い戻されるといっても、高額の支払いは大きな負担になります。
70歳未満の方は、保険証と一緒に「限度額適用認定証」を
医療機関等の窓口に提示すると、支払いが自己負担限度額までとなります。

2)世帯合算

自己負担額は、世帯で合算することができます。
合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。

3)多数該当高額療養費

高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12ヵ月間)で
3ヵ月以上あったときは、4ヵ月目(4回目)から
自己負担限度額がさらに引き下げられます。
※先ほどの表の「多数該当」の金額になります。

■ ココに注意!!

とても心強い制度ですが、実は、落とし穴的な注意点もあるのです。

それは、1ヵ月の自己負担額が21,000円以上
でなければ合算の対象にならないということ。
これは「1人当たり」「同じ医療機関」でなければなりません。
また、同じ医療機関であっても、医科と歯科、入院と外来はわけて計算します。

つまり、A病院とB病院、それぞれで20,000円払った場合や、
A病院の入院と外来それぞれで20,000円かかった場合などは、
合計40,000円を負担しているにもかかわらず、
高額療養費制度の対象外ということです。

この条件をクリアできないと、
高額を負担しているのに払い戻しを受けられない
ということにもなりかねません。

なるべく月初に病院の予約を入れたり
なるべく同じ病院で診てもらうなど
少し心に留めておくといいかもしれません。